Тобиас Нун1, Райнер Людтке2,*, Макс Гераедтс3 (все — Германия)

Масштабы эффекта плацебо в гомеопатии в сравнении с конвенциональными лекарствами — систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний


Homeopathy (2010), 99, 76–82

1Klinik Roderbirken, Roderbirken 1, 42799 Leichlingen, Germany; 2Karl und Veronica Carstens-Stiftung, Am Deimelsberg 36, 45276 Essen, Germany; 3Institut für Gesundheitssystemforschung, Private Universität Witten/Herdecke gGmbH, Alfred-Herrhausen-Straße 50, 58448 Witten, Germany.
*Корреспонденция: Rainer Lüdtke, Karl und Veronica Carstens-Stiftung, Am Deimelsberg, 36, D-45276, Essen, Deutschland r.luedtke@carstens-stiftung.de

Перевод взят с сайта www.naturoprof.ru
Оригинал можно скачать здесь

 

Исходные данные: Была выдвинута гипотеза о том, что рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования классической (индивидуализированной) гомеопатии часто терпят провал из-за того что влияние плацебо значительно выше, чем в конвенциональной медицине.

Цели: Сравнить эффект плацебо в клинических испытаниях гомеопатии с эффектом плацебо в испытаниях конвенциональной медицины.

Методы: Мы провели систематический литературный анализ плацебо-контролируемых двойных слепых рандомизированных клинических испытаний классической гомеопатии. Каждому испытанию ставились в соответствие три плацебо-контролируемые двойные слепые рандомизированные клинические испытания из конвенциональной медицины (в основном, оценивающие фармакологические воздействия), имеющие такой же диагноз. Критерии сопоставления включали также тяжесть жалобы, выбор итоговых показателей и длительность лечения. Результат оценивался по процентному изменению в группе плацебо баллов симптомов в конце лечения относительно исходных оценок этих симптомов. Были отобраны 35 рандомизированных клинических испытаний лечения с помощью классической гомеопатии, 10 из них были исключены, так как не была получена нужная информация или было найдено менее трех соответствующих испытаний в конвенциональной медицине.

Результаты: В 13 из подобранных серий влияние плацебо в гомеопатических испытаниях оказалось больше, чем средний уровень влияния плацебо в конвенциональных испытаниях, в 12 подобранных сериях был ниже (P=0,39). Кроме того, анализ подгрупп не выявил значительной разницы.

Выводы: Эффект плацебо в рандомизированных клинических испытаниях лечения с помощью классической гомеопатии не выше эффекта плацебо в конвенциональной медицине.

Ключевые слова: гомеопатия, рандомизированные плацебо-контролируемые клинические испытания, эффект плацебо, систематический обзор.

Введение

Гомеопатия, созданная примерно 200 лет назад, является спорной медицинской системой, основанной на следующей гипотезе: вещество, вызывающее определенные симптомы у здорового человека, в силах также устранить подобные симптомы у больного ("закон подобия", "подобное излечивает подобное"). Таким образом, в классической гомеопатии для каждого пациента выбирается уникальное сильно разведенное лекарство, которое соответствует предъявляемым индивидуальным симптомам пациента и его истории.

Процесс выбора верного индивидуально подобранного лекарства нуждается не только в умелом гомеопате, но также в непредвзятом пациенте, желающем раскрыть свои физические и психические симптомы в процессе консультации. Классическая гомеопатия, таким образом, отражает индивидуальность пациента и обращает огромное внимание на его субъективный опыт. Два хорошо известных параметра, влияющие на лечение, как выяснилось, являются центральными аспектами гомеопатической терапии: "смысл" в терминах отождествления пациента с полученным лечением1 и соглашение между гомеопатом и пациентом в терминах учитываемой субъективной точки зрения пациента. Морман2 рассматривает "смысл" как основу для ответа на плацебо. Таким образом, была выдвинута гипотеза о том, что гомеопатия подобна суперплацебо; другими словами, гомеопатия в состоянии оказывать огромное неспецифическое воздействие на здоровье.

Другие аспекты гомеопатического лечения, которые могут подтвердить данную гипотезу, следующие:

1) Типичные пациенты гомеопатической практики, как правило, имеют историю стандартного лечения и являются хроническими больными3, возможно, с избытком отчаяния и/или устремлений. Отчаяние является важным параметром для вызова ответной реакции на плацебо4.

2) Типичные пациенты гомеопатический практики имеют опыт хронических болезней с циклически изменяющейся тяжестью3. Пациенты с подобными заболеваниями стремятся участвовать в клинических испытаниях, когда их их состояние максимально ухудшается1, 4–5.

3) Гомеопатия часто не покрывается медицинским страхованием и, таким образом, представляет собой дорогостоящее и эксклюзивное, самостоятельно выбранное лечение, возможно, выбранное из широкого спектра комплиментарной медицины, в соответствии с системой убеждений пациента. Это подкрепляет значение гомеопатического лечения.

4) Классическая гомеопатия не ограничивается назначением лекарств, но также включает в себя различные указания из конвенциональной терапии и специфические рекомендации по образу жизни. И то, и другое должно рассматриваться как вспомогательные факторы, улучшающие результаты воздействия лечения на здоровье пациента.

Гомеопатия становится все популярней и представляет собой важный фактор в системе медицинского обслуживания. Например, в США количество пациентов, получающих гомеопатическое лечение, увеличилось с 1991 по 1997 год в 4 раза6. В Великобритании было обнаружено, что за последние 12 месяцев гомеопатических врачей посетило 2% населения7, а ежегодные затраты на гомеопатию достигли 34,04 миллионов фунтов стерлингов (за счет потребителей — 30,74 миллионов фунтов стерлингов, за счет Национальной службы здравоохранения — 3,3 миллиона фунтов стерлингов)8. В Германии, в стране, где зародилась гомеопатия, опрос показал, что примерно 10% мужчин и 20% женщин от общего количества населения использовали гомеопатические лекарственные препараты в течение предыдущего года9. Похожие процентные соотношения были обнаружены в Австрии10, Норвегии и Дании11.

Мета-анализы плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний показывают разнородные результаты эффективности гомеопатических препаратов12–15, а самое последнее и спорное исследование16 не нашло доказательств того факта, что гомеопатические лекарственные препараты имеют большее воздействие, чем плацебо. Однако Валах предположил, что эти негативные результаты не обязательно означают, что гомеопатическое лечение — чистое плацебо, но, наоборот, показатели высокого влияния плацебо могли затенить специфическое действие гомеопатических препаратов18. В гипотетическом исследовании он противопоставил два плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытания, одно с конвенциональным лекарственным препаратом, а другое — с гомеопатическим лекарственным препаратом. В обоих случаях общая результативность лечения могла быть разделена на 4 компонента: a) статические артефакты, b) естественный ход болезни, c) контекстуальное (неспецифическое, плацебо) влияние, связанное с лечением в ходе испытания, d) специфическое влияние лекарственных препаратов.

Основываясь на этих аргументах, Валах предположил, что контекстуальное влияние в гомеопатии гораздо выше, чем в конвенциональной медицине, однако специфическое влияние меньше. В таком случае два рандомизированных клинических испытания предоставят сбивающие с толку результаты: доказательство эффективности конвенциональных лекарств, отсутствие доказательств эффективности гомеопатических лекарств, но клиническое превосходство гомеопатических лекарств перед конвенциональными лекарствами. Более того, это могло бы объяснить тот факт, почему многие гомеопатические рандомизированные клинические испытания терпят неудачу, пытаясь доказать эффективность — возможно, они были статистически недооценены, потому что планирование эксперимента опиралось на плацебо-эффект конвенциональных лекарств. Гипотеза Валаха еще не полностью изучена в экспериментах. Таким образом, мы поставили цель выяснить, выше ли контекстуальное влияние в классической гомеопатии, чем в конвенциональной медицине. Для этого мы сравнили различия в плацебо-группах в рандомизированных клинических испытаниях классической гомеопатии и в сопоставленных им конвенциональных испытаниях.

Для простоты эти различия в плацебо-группах будут далее именоваться "эффект плацебо", хотя многие другие воздействия могут вносить в это свой вклад, включая регрессию среднего, естественный ход болезни, взаимодействие пациента с терапевтом, эффекты Хоторна или сопутствующее лечение.

Методы

Критерии пригодности и соответствия

Рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые клинические испытания гомеопатического лечения отбирались для исследования в том случае, если они относились к классической гомеопатии, то есть пациентам назначалось одно индивидуально подобранное согласно закону подобия потенцированное лекарство. Мы включили все испытания, опубликованные в качестве диссертаций, рефератов или полных публикаций до конца 2005 года.

Для каждого гомеопатического испытания были подобраны три соответствующие испытания из конвенциональной медицины. Конвенциональные испытания считались пригодными, если они были рандомизированными, плацебо-контролируемыми, двойными слепыми и изучали химически определенные вещества с известным (или гипотетическим) механизмом действия. Предпочтение отдавалось испытаниям лекарств, принимаемых перорально.

Предварительно был обозначен следующий критерий соответствия: идентичный общий план исследования (параллельное или перекрестное лечение групп), сходство изучаемой популяции относительно среднего возраста и средней тяжести болезни, легко сопоставимый результат (если возможно, идентичное измерение одних и тех же параметров или конструкций), идентичный подход к разрешению или запрету относительно основного или дополнительного лечения и идентичная (или очень похожая) длительность последующего врачебного наблюдения.

Гомеопатические испытания исключались из исследования, если не были найдены соответствующие испытания в конвенциональной медицине или если по ним не была получена нужная информация. Если нужная информация по конвенциональным испытаниям отсутствовала, испытание исключали или заменяли другим (см. ниже).

Отбор исследований

Поиск гомеопатических испытаний проводился в электронном виде по следующим базам данных: MEDLINE, EMBASE, CAMBASE и в наших собственных файлах, представляющих собой специализированную гомеопатическую базу данных, регулярно обновляемую опытными специалистами. Кроме того, вручную проверялся список ссылок на эффективность гомеопатии в систематических обзорах и мета-анализах.

Испытания из конвенциональной медицины первоначально выбирались из существующих систематических обзоров Кокрановской библиотеки. Если обнаруживалось свыше двух обзоров, брался более поздний по времени. Если свыше трех испытаний из конвенциональной медицины соответствовали критериям сходства, вслепую отбирались три испытания. Если в систематических обзорах не удавалось найти три испытания, недостающие испытания выбирались из MEDLINE.

Извлечение данных

Вся важная информация была извлечена главным исследователем (TN). Помимо критериев пригодности и соответствия, о которых было сказано выше, были определены такие факторы включения, которые касались главного показателя результативности группы плацебо, то есть среднее (и стандартное отклонение) перед и после завершения периода лечения (наблюдения), среднее (и стандартное отклонение) изменения в течение периода лечения/наблюдения и количество пациентов, демонстрирующих значительное улучшение.

Все исследования были классифицированы согласно нескольким критериям для подгрупп: исследуемая популяция (дети/взрослые), болезни (острые/хронические, с болевым синдромом/без болевого синдрома), длительность последующего врачебного наблюдения (менее недели, до 8 недель, до 12 недель, более 12 недель), количество пациентов (минимум 20 в каждом испытании/меньшее количество в каждом испытании), качество отчета о гомеопатическом испытании согласно системе оценки качества Джадада: три и более баллов/два балла (два балла было минимумом, так как включались только рандомизированные двойные слепые исследования).

Оценка результатов

Основной мерой оценки результата для каждого испытания был средний эффект плацебо, определенный как среднее процентное улучшение основного параметра результата (в гомеопатическом испытании) с начала до конца исследования. Для взвешивания этот параметр пересчитывался путем деления средней разности значения показателя до и перед испытанием к среднему исходному значению.

Оценка качества

Качество каждого испытания оценивалось с помощью системы оценок Джадада, который оценивает испытания по трем основным методологическим характеристикам: рандомизация (0–2 балла), слепое исследование (0–2 балла) и отчетность по всем пациентам, включая выбывших из испытания (0–1 балл). Более высокие баллы указывают на лучшее качество. Дополнительно мы субъективно оценивали то, насколько точно были удовлетворены критерии сопоставимости (хорошо/удовлетворительно) и насколько точно сравнивались результаты (достаточно/недостаточно).

Статистический анализ

Статистический анализ был основан главным образом на всех подобранных сериях испытаний. В каждой такой серии мы подсчитывали количество испытаний в конвенциональной медицине, в которых эффект плацебо был меньше, чем эффект плацебо в сопоставленных гомеопатических испытаниях (в результате чего были получены следующие возможные результаты: 0, 1, 2, 3). После этого полученные результаты были усреднены. Согласно нулевой гипотезе, утверждалось, что эффект плацебо в классической гомеопатии и конвенциональной медицине идентичен, то есть среднее ожидалось на уровне 1,5; значения выше 1,5 означают, что гомеопатический эффект плацебо больше, значение менее 1,5 обозначает, что гомеопатический эффект плацебо меньше, чем в конвенциональной медицине. Кроме того, легко определить вид точного распределения при нулевой гипотезе (это следует из того факта, что средние по каждому отмеченному набору распределены биноминально), на основе чего точно вычисляется одностороннее р-значение.

В качестве дополнительного анализа мы сравнили текущие значения полученного эффекта плацебо, вычитая среднее значение плацебо в конвенциональной медицине из плацебо в гомеопатии в каждом сопоставимом исследовании. Предполагая нормальное распределение этих разностей и однородность вариации (оба предположения довольно жесткие), мы получили из парного t-теста односторонние p-значения.

Основной и дополнительный анализ были проведены не только по всем сериям сопоставленных исследований, но и для каждой подгруппы отдельно.

Для каждого теста был установлен уровень значимости (односторонний) α< 0,025. Весь статистический анализ был осуществлен с использованием SAS® (Cary, NC, USA).

Результаты

В итоге было отобрано 179 плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний гомеопатического лечения, в том числе 35 испытаний лечения с помощью классической гомеопатии. Из этих 35 семь испытаний исключили из анализа, так как по ним не была доступна важная информация. Еще три испытания пришлось исключить из-за невозможности найти сопоставимые испытания в конвенциональной медицине (рис.1). Таким образом, 25 испытаний, их которых каждому были поставлены в соответствие испытания из конвенциональной медицины, были включены в исследование и проанализированы. Все гомеопатические испытания были проведены по параллельному плану исследования, без перекрестного лечения. Табл. 1 содержит список включенных гомеопатических испытаний. Список всех включенных испытаний по конвенциональной медицине содержится в отдельном файле, который можно найти в Интернете.

Image
Рис. 1   Блок-схема отбора исследований

Отобранные для дальнейшего исследования 25 гомеопатических испытаний охватывают 16 разных болезненных состояний, в диапазоне от синдрома хронической усталости до удаления зуба мудрости, атопического дерматита или обыкновенных угрей. Четыре испытания были связаны с лечением мигрени и головной боли напряжения, три испытания касались детской диареи и ревматического полиартрита.

Табл. 1

Включенные в исследование рандомизированные клинические испытания гомеопатического лечения

Ссылка
Показание*
N
Период наблюдения
Качество метода
Качество сопоставления
Эффект плацебо
McDavid 199419
Обыкновенные угри
15/18
4 месяца
Среднее
Хорошее
73,3%
Jacobs 200120
Острое воспаление среднего уха
39/39
5 дней
Высокое
Хорошее
63,2%
Siebenwirth 200221
Атопический дерматит
14/14
12 недель
Среднее
Хорошее
14,5%
Jacobs 200522
СДВГ
21/21
18 недель
Высокое
Удовлетворительное
12,4%
Weatherley-Jones 200423
Синдром хронической усталости
43/50
7 месяцев
Высокое
Хорошее
7,3%
Jacobs 200014, 24
Детская диарея
52/57
5 дней
Высокое
Удовлетворительное
39,5%
Jacobs 199414, 25
Детская диарея
41/44
5 дней
Высокое
Удовлетворительное
30,9%
Jacobs 199314, 26
Детская диарея
17/17
5 дней
Высокое
Удовлетворительное
45,5%
Bonne 200327
Тревожные расстройства
20/22
5 недель
Среднее
Хорошее
33,6%
Carlini 198728
Бессонница
15/19
45 дней
Среднее
Удовлетворительное
66,7%
Straumsheim 200029
Мигрень
33/36
3 месяца
Среднее
Хорошее
32,7%
Walach 199730
Мигрень
37/37
12 недель
Высокое
Удовлетворительное
8,3%
Whitmarsh 199731
Мигрень
30/31
3 месяца
Среднее
Хорошее
16,5%
Brigo 198732&33
Головная боль
30/30
8-16 недель
Среднее
Хорошее
20,2%
Jacobs 200534
Недостаток эстрогена
27/27
12 месяцев
Высокое
Хорошее
9,2%
Thompson 200535
Недостаток эстрогена
25/25
4-16 недель
Высокое
Хорошее
14,8%
Chapman 199435
Предменструальный синдром
19/21
1-2 цикла
Высокое
Хорошее
47,4%
Yakir 199436–37
Предменструальный синдром
8/10
3 месяца
Среднее
Хорошее
10,5%
de Lange-de Klerk 199438
Рецидивирующие ИВДП
84/84
12 месяцев
Высокое
Хорошее
25,0%
Fisher 200139
Ревматоидный артрит
58/112
3 месяца
Среднее
Хорошее
23,4%
Gibson 198040
Ревматоидный артрит
21/23
3 месяца
Среднее
Хорошее
0,9%
Andrade 199141
Ревматоидный артрит
30/33
6 месяцев
Среднее
Хорошее
25%
Kainz 199642
Бородавки обыкновенные
30/33
8 недель
Среднее
Хорошее
3,3%
Lokken 199543
Удаление зуба мудрости
24/24
3 дня
Высокое
Удовлетворительное
80,0%
Kuzeff 199844
Хорошее cамочувствие
18/18
1 неделя
Среднее
Удовлетворительное
2,4%

* СДВГ — cиндром дефицита внимания и гиперактивности.

† Число анализируемых/включенных в исследование пациентов.

‡ Количество пациентов точно не установлено.

В 13 подобранных сериях испытаний эффект плацебо в гомеопатических испытаниях был больше, чем средний эффект плацебо в соответствующих испытаниях конвенциональной медицины, в 12 сериях он был меньше (рис. 2). Значительная разница в эффекте плацебо (определенная как 5% разницы как минимум) в пользу гомеопатического испытания была обнаружена в 10 сериях испытаний, а в пользу испытаний конвенциональной медицины — в 9 сериях.

Image
Рис. 2 Эффект плацебо для 25 рандомизированных клинических испытаний классической гомеопатии и конвенциональной медицины

В среднем 1,6 ± 1,3 гомеопатических испытаний показали больший эффект плацебо, чем соответствующие испытания в конвенциональной медицине. Это число едва превышает 1,5 испытания, ожидаемых согласно нулевой гипотезе. Следовательно, никакой разницы в эффекте плацебо не обнаружено (p=0,39).

Если бы анализ первоначально был основан не на подобранных сериях, а на совпадающих болезненных состояниях, при расчете среднего числа конвенциональных испытаний с меньшим эффектом плацебо по сравнению со средним эффектом плацебо в сопоставленных гомеопатических испытаниях, в которых проводилось лечение тех же самых болезней, мы получили бы, по существу, идентичный результат.

Аналогично, анализ подгрупп не показал никакой разницы между эффектом плацебо в конвенциональной и гомеопатической медицине (табл. 2). Эффект плацебо в гомеопатии был выше у взрослых и при хронических заболеваниях, но соответствующие p-значения были значительно выше, чем 2,5%. То же самое относится к испытаниям, основным результатом которых было устранение боли.

Табл. 2

Анализ подгрупп

Подгруппа
Число наборов сопоставленных испытаний
Величина эффекта
р-значение
Только дети*
6
0,83
0,21
Только взрослые*
10
1,90
0,33
Хронические болезни
19
1,84
0,22
Острые болезни
5
0,80
0,24
Испытания с измерением уровня боли
7
2,00
0,18
Испытания, длящиеся более 12 недель
12
1,67
0,70
Число пациентов >20 во всех 4 испытаниях
12
1,67
0,70
Испытания, длящиеся более 12 недель
12
1,67
0,70
Высокое качество методологии
12
1,37
0,65
Высокое качество сопоставления
12
1,37
0,65

* Исключались испытания со смешанной популяцией детей и взрослых

Дискуссия

Насколько нам известно, это исследование является первой систематической попыткой сравнить эффект плацебо при гомеопатическом и конвенциональном лечении. Наше исследование не выявило никаких свидетельств более высокого эффекта плацебо в рандомизированных клинических испытаниях классической гомеопатии по сравнению со стандартным конвенциональным лечением. В результате мы не можем подтвердить гипотезу о том, что гомеопатические рандомизированные клинические испытания статистически недооценены из-за предположения о чрезмерном эффекте плацебо. Однако это не означает ни того, что все рандомизированные клинические испытания стандартной гомеопатии одинаково мощные, ни того, что классическая гомеопатия — это плацебо-терапия. Такие выводы невозможны в пределах нашего анализа.

Изначально гипотеза Валаха была сформулирована не только для гомеопатии, она касалась широкого спектра процедур комплиментарной и альтернативной медицины. Насколько нам известно, наше исследование первое, изучающее эту гипотезу в контексте классической гомеопатии. Проведено, однако, исследование по акупунктуре, которое выявило следующее: несколько рандомизированных клинических испытаний показали, что индивидуальное акупунктурное лечение дает гораздо больший лечебный эффект, чем стандартная терапия, причем это же можно сказать про "фиктивную" акупунктуру. Здесь можно упомянуть большие клинические испытания лечения с помощью акупунктуры в Германии, касающиеся мигрени45, остеоартрита колена46 и поясничной боли47. Стандартная терапия была комплексной в этом исследовании, но большинство ее компонентов уже показали свое превосходство перед плацебо. Следовательно, можно сделать вывод, что "фиктивная" акупунктура (плацебо) производит больший эффект, чем конвенциональное плацебо при тех же болезнях.

Такие исследования редки для гомеопатии. Нам известны только два рандомизированных клинических испытания, которые систематически исследовали контекстное влияние в гомеопатии. Но напрямую оба этих исследования не сравнивали эффекты плацебо в гомеопатии и конвенциональной медицине. Рандомизированное клиническое испытание Штайнбекка сравнивает 4 группы пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП)48–50. Основой этого исследования были плацебо-контролируемые испытания трех разных гомеопатических лекарств, которые были индивидуально подобраны самими пациентами согласно заранее установленному списку симптомов. Две остальные группы служили контрольными, в одной классическое гомеопатические лечение вел опытный гомеопат, а в другой проводилось обычное лечение без гомеопатических препаратов. Учитывая измеренную по балльной шкале тяжесть болезней, в этом исследовании не было выявлено разницы между лекарственным препаратом и плацебо при гомеопатическом самолечении. Однако группа, которая лечилась с помощью классической гомеопатии, предоставила гораздо лучшие результаты по сравнению с группой конвенционального лечения, что наводит на мысль о значительном контекстуальном эффекте классического гомеопатического лечения.

В подобном исследовании Фишер разделил случайным образом 75 пациентов, страдающих дерматитом, на 4 группы51. Были сформированы две группы для двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических испытаний классической гомеопатии. Третья группа получала открытое гомеопатическое лечение с индивидуально подобранным гомеопатическим лекарством, а последняя группа была контрольной, и ее участники должны были получить требуемое им лечение после завершения испытания в активных группах. В этом испытании количество пациентов было маленьким, что весьма сужает интерпретируемость результатов. Однако выводы из этого исследования противоречат результатам Штейнбекка: самые большие улучшения отмечались в группе со стандартным лечением, самые малые — в открытой группе с обычными проверенными лекарствами.

Хотя все эти различия не были статистически значимыми и уровень отсева людей значительно колебался (самый низкий отсев — в контрольной группе, ожидающей лечения по завершению исследования), это подвергает сомнению гипотезу о том, что дополнительное гомеопатическое лечение оказывает благотворные контекстуальные эффекты.

В нескольких систематических обзорах и мета-анализах интенсивно изучался эффект плацебо в группах конвенциональной медицины, и извлеченная информация может служить дополнительным доказательством нашего исследования. Чо с соавт., например, обнаружили слишком низкое значение эффекта плацебо (19,6%)52 в исследованиях по лечению синдрома хронической усталости — эта оценка даже выше, чем наша (7,9%, 16,7% и 21,6%  для конвенциональных испытаний и 7,3% для гомеопатических испытаний). В целом, однако, данные из таких обзоров непосредственно не сопоставимы с нашими, хотя бы потому, что эффекты плацебо измерялись по разным шкалам. Например, Македо с соавт. обнаружили средний эффект плацебо на уровне 21%53, но этот результат был получен как количество пациентов с улучшениями и, следовательно, не может быть сопоставим с нашими данными, полученными при определении эффекта плацебо как процентного улучшения по непрерывной шкале. Основные выводы из всех этих обзоров были следующие: эффект плацебо значительно изменялся при различных болезненных состояниях, причем дизайн испытания и способ воздействия были главными факторами, влияющими на величину эффекта плацебо. Этот вывод также подтверждает наше исследование, которое было организовано с целью контроля всех этих факторов.

У нашего исследования было несколько недостатков. Во-первых, довольно малое количество сравниваемых испытаний: так как в исследование было включено только 25 гомеопатических рандомизированных клинических испытаний, статистическая мощность нашего сравнения мала и значимые эффекты могут быть упущены из виду. Несколько других факторов также могли снизить статистическую мощность исследования. Например, мы не можем исключить возможность того, что на результаты повлияло слабое качество сопоставления. При попытках сопоставить конвенциональные испытания с гомеопатическими мы обнаружили существенную разницу даже при одном и том же диагнозе. Здесь речь идет о длительности и интенсивности лечения, длительности и тяжести заболеваний, распределении по возрасту и полу, сопутствующей патологии, выбранной оценке результатов, разрешении на сопутствующее лечение и длительности последующего врачебного наблюдения.

Эта неоднородность исследований заставила нас пойти на большее количество компромиссов, чем мы планировали, при подборе конвенциональных испытаний, соответствующих данному гомеопатическому испытанию, что привело к меньшей сопоставимости эффектов плацебо. Более того, большинство включенных испытаний (гомеопатических и конвенциональных) были небольшими и включали только несколько пациентов в группы плацебо. Таким образом, извлеченные эффекты плацебо были довольно сырыми и нечеткими, что опять-таки отражается на изменчивости результатов и статистической мощности нашего исследования.

Самый большой недостаток заключается в самом подсчете эффекта плацебо. Мы определили эффект плацебо как процентное улучшение с начала лечения, но это довольно произвольная дефиниция, сделанная для уверенности, что все эффекты измерены по единой шкале, независимо от выбора способа измерения результатов. Процентные изменения, однако, чрезмерно чувствительны относительно знаменателя (исходное значение в нашем исследовании). В нашем исследовании мы приложили немало усилий, чтобы отобрать в сопоставимые серии испытания с одинаковым количеством пациентов и сходными исходными величинами. Следовательно, полученные результаты относительно эффекта плацебо должны толковаться только в пределах сопоставимых исследований.

Наши оценки методологического качества отличаются от других. Шан17, например, оценил качество первого испытания Джекоба, связанного с детской диареей, как среднее (использовался термин "low quality"). Однако рандомизация и слепая процедура в данном испытании были такие же, как и в последующих испытаниях24–25 того же автора на ту же тему, что убедило нас оценить это испытание как высококачественное. Подобные различия в методологии оценки испытаний были нередки при оценке гомеопатических исследований, как было показано Руттеном54, который сопоставил соответствующие оценки для нескольких мета-анализов.

Гипотеза Валаха — не единственная теория, пытающаяся объяснить, почему плацебо-контролируемые рандомизированные клинические испытания классической гомеопатии потерпели неудачу. Некоторые утверждают, что гомеопаты часто нуждаются в нескольких попытках, прежде чем найдут наиболее подходящее лекарство. Следовательно, при гомеопатических испытаниях появляется проблема неверного выбора индивидуализированного лекарства, которое не вызовет желаемой реакции. Наше исследование, однако, не учитывало этот фактор, и, таким образом, его следует рассматривать скорее как тест гипотезы Валаха, нежели исчерпывающий анализ того, почему плацебо-контролируемое гомеопатическое рандомизированное клиническое испытание потерпело неудачу.

Существует большая потребность в дальнейших исследованиях эффективности классической гомеопатии, особенно таких, которые позволят разделить эффекты лечения на специфические и неспецифические (контекстные). Были разработаны теории, что они не дополняют друг друга, а создают, скорее, запутанность, аналогичную той, которое описывается теорией квантовой запутанности, используемой на практике в квантовой физике55–56. В современной литературе подчеркивается, что феномен специфических и неспецифических эффектов далек от полного понимания и нуждается в описании с помощью более дифференцированной терминологии1, 55. Хотя эффект плацебо, вероятно, не отличается существенно и значительно в испытаниях лечения с помощью гомеопатии и конвенциональной медицины, это, насколько нам известно, просто калибровочная мера. Ее показания могут влиять на суждения об эффективности лечения лишь ограниченно.

Конфликт интересов

Райнер Людтке работает в Фонде Карла и Вероники Карстенс — некоммерческой организации, занимающейся исследованиями по гомеопатии и естественной медицине. Тобиас Нун и Макс Гераедтс заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Благодарность

Тобиас Нун признателен за поддержку Фонду Карла и Вероники Карстенс, Эссен, Германия.

ССЫЛКИ

[1] Moerman D. Meaning, medicine and the ‘placebo effect’. Cambridge University Press, 2002.
[2] Starfield B, Wray C, Hess K. The infuence of patient-practitioner agreement on outcome of care. Am J Public Health 1981; 71: 127–131.
[3] Witt CM, Lüdtke R, Baur R, Willich SN. Homeopathic medical practice: long-term results of a cohort study with 3981 patients. BMC Public Health 2005; 5: 115.
[4] Uexküll von T. "Psychosomatische Medizin" Modelle ärztlichen Denkens und Handelns. München, Jena: Urban&Fischer, 2003.
[5] Thompson E, Oxon B, Montgomery A, Douglas D, Reilly D. A Pilot, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of individualized homeopathy for symptoms of estrogen withdrawal in breastcancer survivors. J Altern Complement Med 2005; 11: 13–20.
[6] Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990—1997: results of a followup national survey. J Am Med Assoc 1998; 280: 1569–1575.
[7] Thomas K, Coleman P. Use of complementary or alternative medicine in a general population in Great Britain. Results from the national omnibus survey. J Public Health (Oxf) 2004; 26: 152–157.
[8] Thomas KJ, Nicholl JP, Coleman P. Use and expenditure on complementary medicine in England: a population based survey. Complement Ther Med 2001; 9: 2–11.
[9] Härtel U, Volger E. Inanspruchnahme und Akzeptanz klassischer Naturheilverfahren und alternativer Heilmethoden in Deutschland — Ergebnisse einer repräsentativen Bevölkerungsstudie. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 2004; 11: 327–334.
[10] Haidinger G, Gredler B. Bekanntheitsgrad, Anwendungshäufgkeit und Erfolg alternativer Heilmethoden in Österreich — Ergebnisse einer Bevölkerungsbefragung. Offentl Gesundheitswes 1988; 50: 9–12.
[11] Hanssen B, Grimsgaard S, Launso L, Fonnebo V, Falkenberg T, Rasmussen NK. Use of complementary and alternative medicine in the Scandinavian countries. Scand J Prim Health Care 2005; 23: 57–62.
[12] Linde K, Clausius N, Ramirez G, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? — a meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997; 350: 834–843.
[13] Ernst E. Homeopathic prophylaxis of headaches and migraine? a systematic review. J Pain Symptom Manage 1999; 18: 353–357.
[14] Jacobs J, Jonas WB, Jimenez-Perez M, Crothers D. Homeopathy for childhood diarrhea: combined results and metaanalysis from three randomized, controlled clinical trials. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 229–234.
[15] Lüdtke R, Hacke D. Zur Wirksamkeit des homöopathischen Arzneimittels Arnica montana. Wien Med Wochenschr 2005; 155: 482–490.
[16] Lüdtke R, Rutten AL. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol 2008; 61: 1197–1204.
[17] Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet 2005; 366: 726–732.
[18] Walach H. Das Wirksamkeitsparadox in der Komplementärmedizin. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 2001; 8: 193–195.
[19] McDavid GM. The homoeopathic treatment of acne [dissertation]. Durban, South Africa: Technikon Natal, 1994.
[20] Jacobs J, Springer DA, Crothers D. Homeopathic treatment of acute otitis media in children: a preliminary randomized placebo-controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2001; 177–183.
[21] Siebenwirth J. A randomized, placebo controlled, double-blind study testing the effectiveness of classical homeopathic therapy of atopic dermitis (AD). In: Walach H. (ed). Future Directions and Current Issues of Research in Homeopathy; 2002. Freiburg.
[22] Jacobs J, Williams A, Girard C, Njike V, Katz D. Homeopathy for attention-defcit/hyperactivity disorder: a pilot randomised-controlled trial. J Altern Complement Med 2005; 11: 799–806.
[23] Weatherley-Jones E, Nicholl JP, Thomas KJ, et al. A randomised, controlled, triple-blind trial of the efficacy of homeopathic treatment for chronic fatigue syndrome. J Pschychosom Res 2004; 56(2): 189–197.
[24] Jacobs J, Jimenez LM, Malthouse S, et al. Homeopathic treatment of acute childhood diarrhea — results from a clinical trial in Nepal. J Altern Complement Med 2000; 6(2): 131–139.
[25] Jacobs J, Jimenez LM, Gloyd SS, Gale JL, Crothers D. Treatment of acute childhood diarrhea with homoeopathic medicine: a randomized clinical trial in Nicaragua. Pediatrics 1994; 93(5): 719–725.
[26] Jacobs J, Jiminez LM, Gloyd S, Carares FE, Gaitan MP, Crothers D. Homoeopathic treatment of acute childhood diarrhoea — a randomized clinical trial in Nicaragua. Br Homeopath J 1993; 82(2): 83–86.
[27] Bonne O, Shemer Y, Gorali Y, Katz M, Shalev AY. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of classical homeopathy in generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2003; 64(3): 282–287.
[28] Carlini EA, Braz S, Landfranco RP. Efeito hipnótico de medicacao homeopática e do placebo — Avaliacao pela técnica de "duplo-cego" e "cruzamento". Rev Assoc Med Bras 1987; 33: 83–88.
[29] Straumsheim P, Borchgevink C, Mowinckel P, Kierulf H, Hafslund O. Homeopathic treatment of migraine: a double blind, placebo controlled trial of 68 patients. Br Homeopath J 2000; 89: 4–7.
[30] Walach H, Haeusler W, Lowes T, et al. Classical homeopathic treatment of chronic headaches. Cephalalgia 1997; 17: 119–126.
[31] Whitmarsh T, Coleston-Shields DM, Steiner TJ. Double-blind randomised placebo-controlled study of homoeopathic prophylaxis of migraine. Cephalalgia 1997; 17: 600–604.
[32] Brigo B, Serpelloni G. Homoeopathic treatment of migraines — a double-blind controlled study of sixty cases (Homoeopathic Remedy versus Placebo). Berlin J Res Hom 1991; 1(2): 98–106.
[33] Brigo B: Le traitement homéopathique de la migraine — Une étude de 60 cas contrôlée en double aveugle — Remède homéopathique vs Placebo. In 42nd Congress of LMHI. 1987.
[34] Jacobs J, Herman P, Heron K, Olsen S, Vaughters L. Homeopathy for menopausal symptoms in breast cancer survivors: a preliminary randomized controlled trial. J Altern Complement Med 2005; 11: 21–27.
[35] Chapman EH, Angelica J, Spitalny G, Strauss M. Results of a study of the homoeopathic treatment of PMS. J Am Inst Homeopath 1994; 87: 14–21.
[36] Yakir M, Kreitler S, Oberbaum M, Bzizinsky A, Vithoulkas G, Bentwich Z: Homoeopathic treatment of premenstrual syndrome — a pilot study. In 8th GIRI Meeting. Jerusalem, Israel, 1994.
[37] Yakir M, Kreitler S, Brzezinski A, Vithoulkas G, Oberbaum M, Bentwich Z. Effects of homeopathic treatment in women with premenstrual syndrome — a pilot study. Brit Hom J 2001; 90(3): 148–153.
[38] de Lange-de-Klerk ESM, Blommers J, Kuik DJ, Bezemer PD, Feenstra L. Effects of homoeopathic medicines on daily burden of symptoms in children with recurrent upper respiratory tract infections. BMJ 1994; 309: 1329–1332.
[39] Fisher P, Scott DL. A randomized controlled trial of homeopathy in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2001; 40: 1052–1055.
[40] Gibson RG, Gibson SLM, MacNeill AD, Buchanan WW. Homoeopathic therapy in rheumatoid arthritis — evaluation by double-blind clinical therapeutic trial. Br J Clin Pharmacol 1980; 9: 453–459.
[41] Andrade LEC, Ferraz MB, Atra E, Castro A, Silva MSM. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of homeopathy in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1991; 20: 204–208.
[42] Kainz JT, Kozel G, Haidvogl M, Smolle J. Homoeopathic versus placebo therapy of children with warts on the hands — a randomized, double-blind clinical trial. J Dermatol 1996; 193: 318–320.
[43] Lökken P, Straumsheim PA, Tveiten D, Skjelbred P, Borchgrevink CF. Effect of homoeopathy on pain and other events after acute trauma: placebo controlled trial with bilateral oral surgery. BMJ 1995; 310: 1439–1442.
[44] Kuzeff RM. Homeopathy, sensation of well-being and CD4-levels — a placebo-controlled, randomized trial. Complement Ther Med 1998; 6(1): 4–9.
[45] Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, et al. Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial. Lancet Neurol 2006; 5: 310–316.
[46] Scharf HP, Mansmann U, Streitberger K, et al. Acupuncture and knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145: 12–20.
[47] Haake M, Muller HH, Schade-Brittinger C, et al. German acupuncture trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med 2007; 167: 1892–1898.
[48] Steinsbekk A, Bentzen N, Fonnebo V, Lewith G. Self treatment with one of three self selected, ultramolecular homeopathic medicines for the prevention of upper respiratory tract infections in children. A double-blind randomized placebo controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 447–455.
[49] Steinsbekk A, Lewith G, Fonnebo V, Bentzen N. An exploratory study of the contextual effect of homeopathic care. A randomized controlled trial of homeopathic care vs. self-prescribed homeopathic medicine in the prevention of upper respiratory tract infections in children. Prev Med 2007; 45: 274–279. discussion 280–281.
[50] Steinsbekk A, Fonnebo V, Lewith G, Bentzen N. Homeopathic care for the prevention of upper respiratory tract infections in children: a pragmatic, randomised, controlled trial comparing individualized homeopathic care and waiting-list controls. Complement Ther Med 2005; 13: 231–238.
[51] Fisher P, McCarney R, Hasford C, Vickers A. Evaluation of specific and non-specific effects in homeopathy: feasibility study for a randomised trial. Homeopathy 2006; 95: 215–222.
[52] Cho HJ, Hotopf M, Wessely S. The placebo response in the treatment of chronic fatigue syndrome: a systematic review and metaanalysis. Psychosom Med 2005; 67: 301–313.
[53] Macedo A, Banos JE, Farre M. Placebo response in the prophylaxis of migraine: a meta-analysis. Eur J Pain 2008; 12: 68–75.
[54] Rutten AL, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data. Homeopathy 2008; 97: 169–177.
[55] Linde K. Der spezifische placeboeffekt. Bundesgesundheitsblatt 2006; 49: 729–735.
[56] Milgrom L. Are randomized controlled trials (RCTs) redundant for testing the effcacy of homeopathy? A critique of RCT methodology based on entanglement theory. J Altern Complement Med 2005; 11: 831–838.

©2009 The Faculty of Homeopathy

Другие публикации об исследованиях гомеопатии

К списку статей   В раздел "Гомеопатия"   На главную   На форум