Оригинал здесь

Невзирая на превосходный охват вакциной MMR (корь, свинка, краснуха), в отдаленных районах случаются небольшие эпидемии свинки (эпидемического паротита). Во время недавней вспышки на Среднем Западе США, студентов колледжей, похоже, не слишком заинтересовало предложение получить дополнительные дозы этой вакцины. Возможно, уместнее было бы предложить им мампсвакс (Mumpsvax) — моновалентную вакцину от свинки.

В исследовании, проведенном Кейт Гамильтон-Вест и опубликованном в журнале "Вакцина" (Vaccine) 18 апреля 2006 г., было изучено отношение студентов колледжей к вакцинации MMR во время вспышки свинки в Соединенном Королевстве. Автор обнаружила, что

мало кто из студентов соглашается на прививку, если в их представлении риск прививания равен риску непрививания. Результаты показывают, что при проведении санитарных мероприятий необходимо работать с отношением студентов к прививке, представлениями о мнении ровесников и о препятствиях к получению прививки.

Исследование не рассматривало (а стоило бы!) отношение той же когорты студентов к получению моновалентной прививки от свинки, которую Соединенное Королевство опрометчиво запретило в 1999 г., дабы протолкнуть MMR.

Как водится, медицинские власти валили вину за британскую вспышку на снижение охвата MMR в результате исследования Эндрю Вейкфилда, предположившего связь между этой вакциной и аутизмом. И это несмотря на то, что молодые люди, которые в основном и пострадали от настоящей вспышки, и не должны были получить MMR в 1988 г., так как программа вакцинации того года распространялась лишь на детей, рожденных в 1987 г. и позднее. В отличие от США, Великобритания никогда не рекомендовала и не поощряла использование моновакцины от свинки, когда эта моновакцина появилась в конце 60-х.

Охват MMR среди детей падал в 1995—1997 гг. до того, как были опубликованы данные Вейкфилда.

В начале 2006 г. произошла серьезная вспышка в Айове. Из первых зарегистрированных 219 случаев 48% были молодые люди от 17 до 25 лет и 65% имели документальные подтверждения получения двух доз вакцины. Поскольку многие из заболевших были студентами колледжей, вероятно, проживающие в тесноте в общежитиях, Департамент здравоохранения Айовы (IDPH) и Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) решили отправить туда самолетом тысячи доз вакцины MMR, чтобы предложить их молодым людям группы риска бесплатно или за небольшую цену.

К всеобщему удивлению, студенты не слишком заинтересовались прививочной кампанией и бóльшая часть запасов вакцины, почти 90%, так и осталась на полках холодильников.

Департамент здравоохранения округа Де Мойн в течение недели открыл три прививочных клиники, но использовано было лишь 38 доз вакцины из 400 полученных департаментом. Представитель Департамента здравоохранения округа Полк заявил о своем "удовлетворении" от того, что удалось пристроить 517 доз вакцины из 3 600 полученных. В округе Джонсон, где находится Университет Айовы, в 11 колледжах со списочным составом почти в 30 000 человек были использованы лишь 262 дозы из 1 300, предоставленных Центром контроля заболеваний.

В колледжах Айовы не проводилось никакого "исследования настроений" для выяснения причин, по которым студенты не хотели получить дозу (или две) MMR, а органам здравоохранения и в голову не пришло предложить мампсвакс, моновалентную вакцину от свинки.

Вполне вероятно, что студенты Айовы в числе самых привитых молодых людей в США. Ученики младших школ Айовы точно привиты лучше всех. По сведениям Центра контроля заболеваний, 97% детей, принятых в школу в сентябре 2004 г., получили две дозы вакцины MMR.

На 10 мая 2006 г. в Айове переболели свинкой 1 600 человек и многие тысячи доз вакцины остались невостребованными. Оставив в покое студентов, Департамент здравоохранения Айовы решил предложить MMR жителям штата в возрасте 26–46 лет.

Учитывая, что трехмиллионное население штата распределено по площади свыше 56 275 квадратных миль, и что 89% территории штата занимают сельскохозяйственные угодья, остается недоумевать, почему в Департаменте решили, что повторные прививки на просторах штата вызовут больше интереса, чем в университетском городке с 30 000 студентами (1).

Заболеваемость свинкой в Айове, похоже, идет на спад. Это должно обнадежить жителей штата 47–87 лет, которые в противном случае стали бы следующей группой риска. Чиновники здравоохранения до сих пор не знают, откуда взялась инфекция, но известно, что болезнь распространилась на соседние штаты Иллинойс, Канзас, Миннесоту, Миссури, Небраску и Висконсин, где, невзирая на превосходный прививочный охват, происходят небольшие вспышки.

Нынешняя ситуация со свинкой на Среднем Западе ясно доказывает, что две рекомендуемые дозы MMR не гарантируют предотвращение вспышек свинки. Недавнее британское исследование, опубликованное в "Журнале эпидемиологии и инфекции" (Journal of Epidemiology and Infection), показало, что 15% детей, рожденных между 1991 и 1995 годами, которые должны были получить две дозы тривакцины MMR, имеют низкий уровень антител к свинке (2).

Другое исследование, проведенное в Бельгии, где двойная вакцинация MMR практикуется много лет, сообщает, что в Брюгге было 105 подтвержденных случаев свинки среди детей 3–12 лет. Это исследование опубликовано в журнале "Вакцина" в 2004 г.

"Эпидемия" свинки в Соединенном Королевстве заслужила куда больше внимания, нежели вспышка на Среднем Западе, главным образом по той причине, что дала возможность прессе и медицинским властям лишний раз обвинить Вейкфилда и его исследование. В Айове обвинять никого не стали, поскольку в этой ситуации обвинять провал вакцины было бы бесполезно и бессмысленно.

Также не получил огласки тот факт, что несмотря на превосходный прививочный охват, в Айове за шесть недель произошло пропорционально больше случаев свинки, нежели в Соединенном Королевстве за 2005 г., пока что худший в плане заболеваемости.

При изучении официальной статистики по свинке в Англии и Уэльсе, можно заметить, что число случаев свинки, называемое прессой (70 000), раздуто, и что болезнь клинически гипердиагностировалась (3).

В 2003 г. было 4 265 "зарегистрированных неисправленных случаев свинки", в 2004 г. — 16 494, в 2005 г. — 18 565, при населении Англии и Уэльса на тот момент 50 миллионов и 3 миллиона соответственно.

Средняя доля лабораторно подтвержденных случаев свинки в 2005 г. составляла 39% от всех исследуемых случаев. Другими словами, из 18 565 "зарегистрированных неисправленных" случаев, собственно свинкой, возможно, были всего 7 240.

В Айове с ее тремя миллионами населения это было бы эквивалентно примерно 410 случаям. Согласно Департаменту здравоохранения, между 17 марта и 8 мая 2006 г. в Айове было зарегистрировано 1 539 случаев свинки. Таким образом, в Айове, несмотря на прекрасные показатели вакцинации, было намного больше свинки за несколько недель, чем в Соединенном Королевстве за самый "урожайный" год из последних.

Анализируя ситуацию на Среднем Западе, Центр контроля заболеваний опубликовал "Официальный бюллетень здоровья", в котором заявил:

Источник последней вспышки в США неизвестен. Однако штамм вируса идентифицирован как генотип G, тот же самый, что циркулирует в Соединенном Королевстве. Вспышка в Соединенном Королевстве продолжалась с 2004 по 2006 гг. и насчитывала более 70 000 случаев. Большинство случаев в Соединенном Королевстве произошло среди непривитых молодых людей. Генотип G не является необычным или редким генотипом, как и другие генотипы эпидемического паротита он циркулировал по всему миру десятилетиями и продолжает циркулировать (4).

Не очень понятно, почему надо было непременно упомянуть Соединенное Королевство, если источник инфекции неизвестен, и если генотип G десятилетиями циркулирует повсюду.

Что же касается утверждения о "более 70 000 случаев", похоже, что оно уже живет собственной независимой жизнью, прямо как "36 000 умерших от гриппа" в США каждый год.

Как и в штатах Среднего Запада, в Соединенном Королевстве во время недавних вспышек свинки поощрялась вакцинация MMR.

Недавно опубликованная российская статья ("Вакцина", март 2006 г.) поднимает, однако, интересный вопрос о вакцинации (5).

Были взяты мазки из горла и образцы сыворотки у 6 симптоматических больных паротитом и 13 контактировавших членов семей.

Производилась оценка титра антител IgG и IgM к вирусу эпидемического паротита и авидность (степень сродства антител к антигену. — Прим. перев.) IgG… У всех шести симптоматических случаев и троих контактных лиц методом совмещенной обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (RT–PCR) был обнаружен вирус эпидемического паротита. Во всех девяти пробах исследуемые геномные последовательности (гены F, SH и HN) оказались идентичными вакцинному штамму паротита L–3. Все 13 контактных лиц не имели симптомов заболевания. Возможным эпидемиологическим источником передаваемого вируса эпидемического паротита L–3 были недавно вакцинированные дети из школ, посещаемых шестью пациентами, развившими симптомы.

Недавнее российское исследование, по всей видимости, противоречит данным японских исследователей, рассматривавших носительство вакцинного штамма вируса в горле после вакцинации. Это исследование было опубликовано пятью годами ранее также в "Вакцине".

В течение до 42 двух дней после вакцинации живой паротитной вакциной велось наблюдение за семью детьми. Последовательно были взяты 37 мазков из горла. Вирусная геномная РНК определялась в области фосфопротеина (6) и гемагглютинина-нейраминидазы (HN) методом RT–PCR. Была также предпринята попытка изоляции вируса. Ни у кого из этих детей не наблюдалось побочных эффектов. Вирус эпидемического паротита изолировать не удалось, однако вирусная РНК была определена в четырех пробах от трех пациентов через 18, 18 и 26, и 7 дней после вакцинации соответственно. Обнаруженная вирусная РНК соответствовала вакцинному штамму. Наши данные позволяют предположить, что привитый вакцинный вирус размножается в околоушных железах, однако случаи передачи вируса от получивших вакцину к другим восприимчивым лицам должны быть немногочисленны.

Очевидно, необходимы дальнейшие исследования.

Короче говоря, известные генотипы свинки, по мнению Центра контроля заболеваний, "циркулировали по всему миру десятилетиями и продолжают циркулировать". Похоже, что вспышки свинки будут время от времени продолжаться независимо от охвата MMR. Возможно, мампсвакс, моновалентная вакцина от свинки, будет принята молодыми людьми с бóльшим энтузиазмом, нежели MMR.

Возможно.

ПРИМЕЧАНИЯ

1. “Mumps Vaccine Eligibility Expands to Iowans 26 through 46 years old.” Iowa Department of Public Health press release, May 10, 2006.
2. Sam Lister. “Two doses of MMR 'may not protect from mumps.' TimesOnLine, May 11, 2006.
3. “Mumps notifications (confirmed cases), England and Wales, 1995—2005 by quarter.” Health Protection Agency.
4. CDC Health Advisory: Multi-State Mumps Outbreak. April 14, 2006.
5. A.V. Atrasheuskaya, A.A. Neverov, S. Rubin, G.M. Ignatyev. Horizontal transmission of the Leningrad-3 live attenuated mumps vaccine virus. Vaccine. March 6, 2006; 24(10):1530–6.
6. T. Nagai, T.T. Nakayama. Mumps vaccine virus genome is present in throat swabs obtained from uncomplicated healthy recipients. Vaccine. Jan. 8, 2001; 19(11–12):1353–55.